제2장
WIA-BIO-018이 사전 동의, 독립적 윤리 심의, 스스로를 지키기 어려운 사람에 대한 추가 보호라는 세 겹의 안전장치를 실제 절차로 바꾸는 방식을 다룬다.
제1장이 원칙을 다루었다면, 이 장은 그 원칙을 현장에서 작동시키는 장치를 다룬다. 연구자가 한 사람을 연구에 참여시키려 할 때 넘어야 할 관문은 세 개이며, 모두 의도적으로 설계된 것이다. 첫째, 당사자가 무엇에 동의하는지 알고 동의해야 하며, 동의할 능력이 있어야 한다. 둘째, 연구자에게 종속되지 않은 위원회가 그 연구를 수용 가능하다고 판단해야 한다. 셋째, 당사자가 압력이나 착취에 취약한 집단에 속한다면 추가 조건이 붙는다. WIA-BIO-018은 이를 각각 §3(사전 동의), §4(기관생명윤리위원회), §5(취약 집단)에서 규정한다.
이 장은 참여자가 실제로 거치는 순서를 따라간다. 표준의 수치가 법적·임상적 기준이 아니라 표준 자체의 설계 선택인 경우에는 그렇다고 밝히고, 표준의 문구가 그것이 요약한 규정과 어긋나는 경우에는 규정의 원래 뜻을 제시한다. 이 장에는 코드가 없다. 같은 규칙이 제4장부터 데이터 구조와 SDK 함수로 다시 등장한다.
사전 동의는 흔히 서명 한 줄로 축소되지만, 서명은 어떤 과정이 있었다는 기록일 뿐이다. 과정 자체는 세 가지 요소로 이루어지며, BIO-018 §3.1은 이를 모두 명시한다. 정보 제공, 이해, 자발성이 그것이고, 이 셋을 의미 있게 만드는 전제로서 의사결정 능력이 있다. §3.1.1은 모든 동의 과정이 다루어야 할 10개 항목을 나열한다.
| # | 요소(§3.1.1) | 참여자가 확인할 수 있어야 하는 내용 | 흔한 실패 양상 |
|---|---|---|---|
| 1 | 연구 목적과 절차 | 연구가 왜 필요한지, 자신에게 무엇이 행해지는지, 어느 부분이 일상 진료가 아닌 실험인지 | 무작위 배정이나 위약 사용을 전문 용어로만 언급한다 |
| 2 | 참여 기간 | 총 소요 기간, 방문 횟수, 장기 추적 여부 | 본 연구 이후의 추적 관찰을 빠뜨린다 |
| 3 | 위험(신체적·심리적·사회적·경제적) | 예견 가능한 위험과 불편, 아직 알려지지 않은 위험의 가능성 | 신체적 부작용만 적고, 낙인이나 보험 가입 불이익 같은 사회적 위험을 누락한다 |
| 4 | 이익(직접·간접) | 본인이 직접 이익을 얻을 수 있는지, 그리고 그것이 미래 환자에게 돌아가는 이익과 어떻게 다른지 | 이익을 과장하여 "치료적 오해"를 부추긴다 |
| 5 | 참여의 대안 | 연구 밖에서 받을 수 있는 다른 치료나 선택지 | 아예 빠져 있어 참여가 유일한 길처럼 보인다 |
| 6 | 비밀 보장 조치 | 누가 식별 가능한 정보를 보며, 어떻게 보호되는지 | "귀하의 정보는 비밀로 유지됩니다" 같은 상투적 문장 한 줄 |
| 7 | 연구 관련 손상에 대한 보상 | 연구로 피해를 입었을 때 받을 수 있는 치료와 비용 부담 주체 | 언급이 없거나 보험 약관 문구 속에 묻혀 있다 |
| 8 | 자발적 참여와 철회 권리 | 거부하거나 중도에 그만두어도 불이익이나 통상 진료의 손실이 없다는 점 | 작은 글씨로 한 번만 적고 중요한 시점마다 다시 알리지 않는다 |
| 9 | 연락처 | 연구에 관한 문의처와, 이와 별도로 참여자 권리에 관한 문의처 | 연구팀 연락처만 있고 독립적인 고충 창구가 없다 |
| 10 | 자료·검체의 향후 이용 | 자료와 검체가 보관·공유되거나 다른 연구에 쓰이는지, 쓰인다면 어떤 형태로인지 | "향후 연구에 사용될 수 있음"이라는 포괄적 문장 하나 |
이 목록은 주요 규정의 기본 요소와 거의 일치한다. 미국 공통규칙(Common Rule, 45 CFR 46.116)과 ICH E6 임상시험 관리기준(GCP)은 이 항목 대부분을 어떤 형태로든 요구한다. BIO-018에는 없지만 구현 시 추가할 만한 공통규칙 2018년 개정 사항이 두 가지 있다. 하나는 동의서 첫머리의 핵심 정보 요약이다. 참여 결정에 가장 도움이 될 사실을 상세 내용보다 앞에 짧고 집약적으로 제시하는 것이다. 다른 하나는 식별 가능한 자료나 검체가 식별자 제거 후 향후 연구에 쓰이거나 다른 연구자와 공유될 수 있는지를 밝히도록 한 요건으로, 요소 10과 같은 관심사다.
요소 10이 가장 큰 의미를 갖는 곳은 바이오뱅크와 유전체 연구다. 당뇨병 임상시험을 위해 채취한 혈액은 수십 년간 냉동고에 보관될 수 있고, 등록 당시에는 없던 기술로 분석되어 참여자가 들어본 적도 없는 데이터셋과 결합될 수 있다. 유전체가 왜 익명화하기 어려운지는 제3장에서 설명한다. 여기서의 윤리적 요지는 더 단순하다. 아무도 설명하지 않은 용도에 의미 있게 동의할 수는 없다. 기관들은 대개 세 가지 동의 모델 중 하나로 대응한다. 특정 동의는 명시된 연구에만 적용된다. 단계적 동의는 "같은 질환 분야에 한함", "상업적 협력기관 허용"처럼 선택지를 따로따로 고르게 한다. 포괄 동의는 거버넌스 안전장치 아래 기술된 범위의 향후 연구를 포괄하며, 미국 공통규칙에는 포괄 동의를 위한 공식 경로가 마련되어 있다. 우리나라 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」도 인체유래물은행에 기증할 때 보존과 제3자 제공 등의 사항을 담은 서면 동의를 요구한다. 어떤 모델을 택하든 선택 내용은 이후 각 이용 전에 시스템이 확인할 수 있는 형태로 기록되어야 하며, 이 요구가 제4장 데이터 모델의 출발점이 된다.
§3.1.1에는 각 위험의 확률과 심각도를 곱해 합산한 뒤 위험 개수로 나누는 "위험 설명 적정성" 공식도 있다. 그러나 표준은 확률과 심각도의 척도를 정의하지 않고 기준값도 두지 않으므로, 적힌 그대로는 계산할 수 없다. 적절한 위험 설명이라면 각 위해가 얼마나 일어날 법한지와 얼마나 심각한지를 함께 알려야 한다는 정성적 상기 문구로 읽는 것이 옳다.
설명했다고 해서 이해한 것은 아니다. 그래서 BIO-018 §3.1.2는 이해를 가정하지 않고 확인하도록 하며, 두 가지 방법을 제시한다.
표준은 결과를 정답 수를 전체 문항 수로 나눈 백분율로 바꾸고, 등록을 진행하려면 80% 이상을 요구한다. 80%라는 수치는 BIO-018의 설계 선택이다. 규정은 대체로 참여자가 이해할 수 있는 언어로 정보를 제공하라고 요구할 뿐 수치 기준을 두지 않는다. 따라서 BIO-018을 채택하는 기관은 이 기준을 자체 방침으로 받아들이는 것이며, 일관되게 적용해야 한다. 비교 연산은 "이상"이므로 10문항 중 8문항은 통과이고 79%는 통과하지 못한다.
명세서 부록 A.2는 당뇨병 치료제 임상시험 참여자의 10문항 평가를 기록하고 있다. 각 문항을 그것이 확인하는 설명 요소에 대응시키면 총점보다 많은 것이 보인다.
| 문항 | 질문 | 결과 | 확인하는 설명 요소 |
|---|---|---|---|
| 1 | 이 연구의 목적은 무엇입니까? | 정답 | 1 연구 목적과 절차 |
| 2 | 얼마 동안 참여합니까? | 정답 | 2 참여 기간 |
| 3 | 주요 위험은 무엇입니까? | 정답 | 3 위험 |
| 4 | 언제든 그만둘 수 있습니까? | 정답 | 8 자발적 참여와 철회 |
| 5 | 대안은 무엇입니까? | 오답 | 5 참여의 대안 |
| 6 | 누가 귀하의 자료를 봅니까? | 정답 | 6 비밀 보장 |
| 7 | 보상을 받습니까? | 정답 | 참여 사례비(모호함, 아래 참조) |
| 8 | 개인정보는 어떻게 보호됩니까? | 정답 | 6 비밀 보장 |
| 9 | 다치면 어떻게 됩니까? | 오답 | 7 손상에 대한 보상 |
| 10 | 질문이 있으면 누구에게 연락합니까? | 정답 | 9 연락처 |
점수는 8/10, 정확히 80%이므로 결과는 통과다. 그러나 명세서는 여기서 멈추지 않는다. 기록된 조치는 "5번과 9번 문항을 다시 설명하고 재평가"이며, 이는 올바른 판단이다. 대응표를 보면 이유가 분명하다. 두 오답은 사소하지 않다. 대안을 모르는 참여자는 참여가 여러 선택지 중 하나인지 유일한 길인지 판단할 수 없고, 다쳤을 때 어떻게 되는지 모르는 참여자는 나중에 절실히 필요할 수 있는 정보를 갖추지 못한 것이다. 총점이 통과여도 가장 중요한 항목의 실패가 가려질 수 있다.
대응표는 설문 자체의 빈틈도 보여 준다. 이익(요소 4)이나 검체의 향후 이용(요소 10)을 묻는 문항은 없고, 비밀 보장을 묻는 문항은 두 개다. 7번 "보상을 받습니까?"는 참여 사례비와 손상 보상이라는 서로 다른 요소를 뒤섞는다. 이 책은 구현자에게 단순 백분율을 두 가지로 보완할 것을 권한다. 첫째, 모든 문항을 설명 요소에 대응시켜 포괄 범위를 자동으로 점검한다. 둘째, 철회 권리, 주요 위험, 이것이 연구라는 사실 같은 소수의 필수 문항을 지정하여 총점과 관계없이 반드시 맞히도록 한다. 이 규칙을 적용해도 P-67890은 통과하지만, 기록에는 표시된 두 요소, 제공된 재교육, 재평가 결과가 남아 감사자가 모두 확인할 수 있게 된다.
충분히 알고 내린 결정이라도 자유롭지 않았다면 유효하지 않다. BIO-018 §3.1.3은 반드시 없어야 할 강압 지표 다섯 가지를 든다.
표준은 자발성 점수를 V = 1 − (해당 지표 수 ÷ 최대 지표 수)로 계산하고 V ≥ 0.95를 요구한다. 지표가 다섯 개이므로 하나만 해당되어도 V = 0.80이 되어 기준에 미달한다. 즉 이 규칙은 실제로는 지표가 하나도 없어야 한다는 뜻이며, 점수의 모양을 한 이분법 판정이다. 자발성은 연속량보다는 관문에 가까우므로 이 설계는 수긍할 만하지만, "0.80"을 "대체로 자발적"이라고 읽어서는 결코 안 된다.
대부분의 지표는 동의 과정을 어떻게 짜느냐로 예방된다. 담당 의사나 상급자가 아닌 사람이 동의를 받고, 참여자가 문서를 집에 가져가 가족과 상의할 수 있게 하며(진정한 응급 상황은 2.5절 참조), 거절해도 통상 진료에 아무 변화가 없다는 점을 동의서에 분명히 적는다.
가장 많은 판단이 필요한 곳은 금전 지급이다. 시간·교통·불편에 대해 지급하는 것은 정당하며, 오히려 지급하지 않는 것이 시간을 낼 여유가 있는 사람만 참여하게 만들어 부정의가 될 수 있다. 문제는 제안이 너무 매력적이어서 평소라면 거절했을 위험을 받아들이게 되는 경우다. 기관들은 흔히 몇 가지 경험칙을 쓴다. 금전 지급은 부담에 대한 보전이나 인정으로 보고 연구의 이익으로 취급하지 않으므로 위험-이익 비교에 넣지 않는다. 지급은 완료 시 한꺼번에 큰 보너스로 주지 않고 방문별로 나누어, 중도 철회가 손해처럼 느껴지지 않게 한다. 금액은 부담의 크기와 지역의 경제 여건을 기준으로 정한다. BIO-018이 경제적 취약 계층의 보호 조치에 "합리적 보상(부당한 유인이 아닐 것)"을 넣은 이유도 여기에 있다(2.7절).
정보, 이해, 자발성은 모두 당사자가 결정할 수 있다는 것을 전제로 한다. BIO-018 §3.1.4는 의사결정 능력을 네 가지 능력으로 설명한다. 이는 폴 애펠바움(Paul Appelbaum)과 토머스 그리소(Thomas Grisso)가 발전시킨 모델에서 온 것으로, 임상연구용 맥아더 능력평가도구(MacCAT-CR) 같은 구조화 도구의 바탕이기도 하다.
구현에 영향을 주는 임상적 사실이 두 가지 있다. 의사결정 능력은 결정마다 다르다. 채혈에는 동의할 수 있어도 복잡한 무작위 배정 임상시험에는 동의하지 못할 수 있다. 또 질병, 약물, 하루 중 시간대에 따라 변동할 수 있다. BIO-018이 인지 장애 참여자에 대해 등록 시 한 번의 평가가 아니라 주기적 재평가를 요구하는 이유다.
표준은 네 능력을 각각 점수화해 평균을 낸다. 의사결정 능력 = (이해 + 인식 + 추론 + 선택) ÷ 4이며, 0.75 이상이면 자율적 동의가 가능한 것으로 본다. §5.4는 다시 네 구간을 두고, SDK의 ParticipantCapacity 타입이 이를 이름으로 나타낸다.
| 구간(§5.4) | 점수 범위 | ParticipantCapacity | 결정 주체 | 실무상 결과 |
|---|---|---|---|---|
| 완전한 능력 | 1.0 | full | 참여자 본인 | 표준 동의 절차 |
| 경계 | 0.75–0.99 | borderline | 참여자 본인(지원 동반) | 설명 시간 연장, 쉬운 자료, 입회인 권장 |
| 저하 | 0.50–0.74 | diminished | 법정대리인(LAR) + 참여자 assent | 법정대리인이 동의하고, 참여자의 동의 의사를 구하며 거부는 존중한다 |
| 중증 손상 | 0.50 미만 | severely-impaired | 법정대리인 결정 | 법정대리인이 결정하되, 의미 있는 소통이 가능한 한 assent를 구한다 |
이 기준값들은 BIO-018 고유의 것이다. 의사결정 능력을 0–1 척도의 수치로 정의하는 임상 지침이나 규정은 없으며, 실제로 능력은 MacCAT-CR 같은 도구의 도움을 받아 그 사람이 이 결정을 내릴 수 있는지를 판단하는 임상적 판단이다. 그래도 구간은 동의 절차를 분기하는 공통 언어로서 쓸모가 있다. 다만 산술상의 문제 하나는 짚어야 한다. 평균은 한 능력의 강점으로 다른 능력의 완전한 결여를 메워 버린다. 이해·인식·추론이 모두 1.0이지만 어떤 선택도 전달하지 못하는 사람은 (1 + 1 + 1 + 0) ÷ 4 = 0.75가 되어 "경계, 지원 하에 독립 동의" 구간에 들어간다. 명백히 잘못된 결과다. 네 능력은 각각 필요조건이므로, 이 책은 평균과 함께 능력별 하한을 두어 어느 하나라도 매우 낮으면 정식 임상 평가로 넘길 것을 권한다.
누가 법정대리인인지는 표준이 아니라 법이 정한다. 지역 법에 따라 법원이 선임한 후견인, 의료 대리인, 법정 순위에 따른 가족이 될 수 있으므로, BIO-018 시스템은 대리인의 이름만이 아니라 대리권의 법적 근거를 기록해야 한다.
아동 동의(assent)는 법적으로 유효한 동의를 할 수 없는 사람, 즉 아동이나 능력이 저하된 성인의 적극적 동의 의사다. 단순히 반대하지 않는 것 이상이다. 표준은 아동과 인지 장애 두 절 모두에서 거부 의사를 존중한다는 규칙을 둔다. 당사자가 분명히 거부하면 대체로 그 거부가 우선한다. 예외는 해당 개입이 당사자의 건강에 중요하고 연구를 통해서만 얻을 수 있는 직접 이익을 제공하는 경우다.
모든 참여자에게 사전 동의를 받아야 한다면 수행할 수 없는 정당한 연구도 있다. 추적이 불가능한 수천 명 환자의 과거 기록을 분석하는 연구, 환자가 의식이 없고 수 분 안에 치료를 시작해야 하는 심정지 임상시험이 그 예다. BIO-018 §3.3은 이런 경우를 위한 두 경로를 둔다.
표준은 다음 네 조건을 모두 충족할 때만 면제를 허용한다.
이 조건은 미국 공통규칙의 면제 기준과 같은 구조다. 2018년 개정은 다섯 번째 조건을 추가했으며, BIO-018도 이를 포함하는 것으로 읽어야 한다. 식별 가능한 개인정보나 식별 가능한 검체를 쓰는 연구라면, 식별 가능한 형태를 쓰지 않고는 연구가 현실적으로 불가능해야 한다는 조건이다. 비식별 자료로 충분한데 편의상 면제를 받는 것은 허용되지 않는다는 뜻이다. 또 동의 면제와 동의서 서면 작성 면제는 구분해야 한다. 후자는 전화 설문처럼 동의는 구두로 받되 서명된 문서를 받지 않는 경우로, 기준도 다르고 기록 방식도 달라야 한다.
응급 예외는 더 좁고 엄격하다. BIO-018은 생명을 위협하는 상태, 응급 상황에서만 시험할 수 있는 개입, 주어진 시간 안에 참여자나 법정대리인의 동의를 받을 수 없는 사정, 지역사회 협의, 공개, 독립적 자료 모니터링, 그리고 가능한 한 이른 시점의 사후 동의를 요구한다. 이 요건들은 미국 FDA의 응급연구 "사전 동의 예외" 규정(21 CFR 50.24)과 같은 구조이며, EU 임상시험규정(Regulation (EU) No 536/2014)에도 응급 상황의 임상시험에 관한 별도 조항이 있다.
낯선 요소는 지역사회 협의다. 개인에게 물을 수 없으므로 연구팀은 참여자가 나올 가능성이 높은 지역사회와 협의하고, 연구 시작 전에는 연구 사실을, 종료 후에는 결과를 공개한다. 이것이 개인의 동의를 대신하지는 않는다. 위험을 떠안는 집단을 존중하는 방식이다. BIO-018 시스템에서 실무적으로 중요한 점은 면제나 응급 등록을 법적 근거, 이를 승인한 IRB 결정, 이후의 사후 동의 이벤트와 함께 적극적 결정으로 기록해야 한다는 것이다. 빈 칸이 있는 동의 기록으로 남겨서는 안 된다.
동의가 참여자를 한 사람씩 보호한다면, IRB는 참여자를 집단으로 보호한다. 누구도 등록되기 전에 연구를 판단하고, 이후에도 감독한다. 그 권위는 이해관계자로부터의 독립성에서 나온다.
BIO-018 §4.1은 최소 5인 이상의 위원, 인종·성별·문화적 배경의 다양성, 과학계와 비과학계 위원의 공존, 기관에 소속되지 않은 지역사회 대표, 심의 대상 연구에 관련된 전문성을 요구한다. 이해상충, 자기 연구 심의, 승인을 향한 기관의 압력은 금지한다. 이는 미국 공통규칙의 위원 구성 요건과 거의 같다. 우리나라 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」도 기관위원회에 대해 5인 이상의 위원과 기관 외부 위원 포함 등 비슷한 기준을 둔다. 비과학계 위원과 외부 위원은 연구가 해당 전문 분야와 기관 밖의 사람에게도 납득되는지를 점검한다.
§4.2는 위원회가 승인 전에 판단해야 할 사항을 나열한다. 각 기준은 제1장의 벨몬트 원칙으로 거슬러 올라가며, 목록은 공통규칙의 승인 기준(45 CFR 46.111)과 긴밀히 대응한다.
| # | IRB가 판단해야 할 사항 | 원칙 | 심의위원이 실제로 보는 것 |
|---|---|---|---|
| 1 | 건전한 설계로 위험이 최소화되었다 | 선행 | 진료 목적으로 이미 하는 절차를 활용하고 불필요한 검사를 뺐는지, 설계가 연구 질문에 답할 수 있는지 |
| 2 | 위험이 이익에 비추어 합리적이다 | 선행 | 참여자의 직접 이익과 얻을 지식의 중요성을 위험과 비교 |
| 3 | 참여자 선정이 공정하다 | 정의 | 선정·제외 기준이 과학적으로 정당하며 편의로 정해지지 않았는지 |
| 4 | 사전 동의를 받고 문서화한다 | 인간 존중 | 동의서, 절차, 동의를 받는 사람, 이해도 확인 |
| 5 | 자료 모니터링 계획이 적절하다 | 선행 | 안전성 모니터링, 중단 규칙, 고위험 임상시험의 DSMB |
| 6 | 사생활과 비밀이 보호된다 | 인간 존중 | 자료 보안, 접근 통제, 비식별화 계획 |
| 7 | 취약 집단이 적절히 보호된다 | 인간 존중·정의 | 추가 안전장치(2.7절) |
심의 강도는 위험에 맞추며, 핵심 개념은 최소 위험이다. 위해의 확률과 크기가 일상생활이나 통상적인 신체·심리 검사에서 흔히 겪는 수준을 넘지 않는 경우를 말한다. BIO-018 §4.3은 세 수준을 정의하고, SDK는 이를 exempt, expedited, full-board로 나타낸다.
| 수준 | BIO-018 기준(§4.3) | 심의 주체 | 대표 예 | 규정상 유의점 |
|---|---|---|---|---|
exempt (면제 심의) | 최소 위험; 교육 연구; 익명 설문; 공개된 행동의 관찰; 기존 비식별 자료 분석 | IRB 위원장 또는 지명자(행정 검토) | 성인 직원 대상 교육 선호도 익명 설문; 공개된 비식별 데이터셋 분석 | "면제"는 검토하지 않는다는 뜻이 아니다. 미국 규정의 면제 범주는 구체적이고 좁으며, 해당 여부는 연구자가 아니라 기관이 판단한다. |
expedited (신속 심의) | 최소 위험; 승인된 계획서의 경미한 변경; 혈액 채취, 음성 녹음, 비침습적 절차에 의한 자료 수집 | IRB 위원장 또는 경험 있는 심의위원 1인 이상 | 정해진 채혈량 한도 안에서 건강한 성인 채혈; 연구기관 추가나 승인 계획서의 오탈자 수정 | 미국에서는 신속 심의 범주가 공표된 연방 목록으로 정해진다. 신속 심의위원은 승인이나 수정 요구는 할 수 있지만 불승인은 할 수 없으며, 불승인은 소집된 위원회만 할 수 있다. |
full-board (정규 심의) | 최소 위험 초과; 취약 집단; 새로운 개입; 논쟁적 연구 | 정족수를 갖춘 소집 위원회 | 최초 인체 적용 약물 연구; 유전자 치료; 최소 위험을 넘는 소아 임상시험 | BIO-018은 일부 규정보다 엄격하다. 예컨대 미국 규정은 아동 대상 최소 위험 연구 일부를 신속 심의로 처리할 수 있게 하지만, BIO-018은 취약 집단 연구를 모두 정규 심의로 보낸다. |
정규 심의에 대해 표준은 재적 위원 과반수의 정족수, 비과학계 위원과 지역사회 위원의 출석, 과반수 찬성을 요구하고, 위원회가 최소 월 1회 회의를 열어야 한다고 적는다. 정족수와 비과학계 위원 요건은 일반적인 규제 관행을 반영한다. 월 1회 개최는 보편적 규칙이 아니라 운영상의 선택이며, 실제 위원회는 업무량에 따라 주기를 정한다. 이해상충 위원의 회피를 포함한 회의 운영은 제6장의 심의 프로토콜에서 다시 다룬다.
§4.4는 최소 연 1회, 고위험 연구나 이상사례·프로토콜 이탈이 있을 때는 더 자주 지속 심의를 하도록 요구하며, 진행 보고, 이상사례 요약, 개정 동의서, 계획서 변경, 계속 진행 전 재승인을 포함하도록 한다. 연 1회 규칙에는 단서가 필요하다. 미국 공통규칙 2018년 개정은 신속 심의 대상인 최소 위험 연구 대부분과 자료 분석 단계만 남은 연구에 대해, IRB가 달리 정하지 않는 한 정기적 지속 심의를 없앴다. 반면 FDA 규제 대상 임상시험은 여전히 최소 연 1회 심의가 필요하다. 따라서 BIO-018 구현은 심의 주기를 상수가 아니라 IRB가 승인 시 정하는 계획서별 설정값으로 다루고, 연 1회를 보수적 기본값으로 두어야 한다. 심의 사이의 안전성 보고는 제6장에서 다룬다.
어떤 사람들은 스스로의 이익을 지키기 어렵다. 법적으로 동의할 수 없거나, 처한 환경 때문에 거절하기 어렵거나, 역사적으로 손쉬운 연구 대상으로 이용되어 왔기 때문이다. CIOMS의 2016년 국제 윤리 지침은 취약성을 고정된 꼬리표가 아니라 맥락에 따라 달라지는 것으로 본다. 특정 연구의 무엇이 특정 사람을 부당한 대우에 더 노출시키는지가 질문이다. 2018년 공통규칙은 아동, 수감자, 의사결정 능력이 손상된 사람, 경제적·교육적으로 불리한 사람을 강압이나 부당한 영향에 취약한 집단으로 명시한다. BIO-018 §5는 다섯 집단을 다루고, SDK의 VulnerablePopulation 타입은 여기에 세 집단을 더한다.
| 집단 | 주된 우려 | 요구되는 보호(BIO-018 §5 및 SDK) | 규정상 근거와 바로잡을 점 |
|---|---|---|---|
아동(children) | 법적 동의 불가, 발달 중인 능력 | 부모 허락, 아동 assent, 위험 범주별 제한, 정규 심의, 소아 전문가의 심의 참여 | 45 CFR 46 Subpart D(§§46.404–407). 하위 범주는 부모 한 명의 허락으로 충분할 수 있다(아래 참조). assent 연령 7세는 관행이다. |
임신부와 태아(pregnant-women) | 동의할 수 없는 태아에 대한 위험 | 생식 독성 전임상 자료, 태아 위험의 최소화와 설명, 임신과 관련된 유인 금지 | 45 CFR 46 Subpart B. 아버지의 동의는 이익 가능성이 태아에게만 있을 때에만 필요하다. |
수감자(prisoners) | 구금이 자유로운 선택을 제약 | IRB에 수감자 또는 수감자 대표 참여, 가석방과 무관, 강압 여부 강화 점검 | 45 CFR 46 Subpart C. 참여자의 건강이나 복지 개선을 목적으로 하는 관행에 관한 연구는 금지가 아니라 허용된다. |
인지 장애인(cognitively-impaired) | 손상되었거나 변동하는 능력 | 정식 능력 평가, 법정대리인 동의, assent와 거부 존중, 주기적 재평가 | 미국에는 별도 Subpart가 없으며, 법정대리인 규칙은 지역 법에 따른다. |
경제적 취약 계층(economically-disadvantaged) | 부당한 유인에 취약 | 합리적 보상, 결과·혜택에 대한 접근, 지역사회 참여, 모국어 자료 | 공통규칙이 강압·부당한 영향에 취약한 집단으로 명시 |
교육적 취약 계층(educationally-disadvantaged) | 문서나 전문 정보의 이해 곤란 | 쉬운 자료, 시각 보조물, 되묻기, 추가 교육 회기, 입회인 서명, 가독성 검토 | 위와 같음 |
말기 환자(terminally-ill, SDK 전용) | 희망이 판단을 왜곡, 치료적 오해 | 현실적인 이익 설명, 완화의료 접근 유지, 철회 권리 강조 | BIO-018의 설계 선택이며 규제상 범주가 아니다 |
소수 민족(ethnic-minorities, SDK 전용) | 착취의 역사, 언어·문화 장벽 | 문화적으로 적절한 자료, 통역, 지역사회 참여, 공정한 이익 공유 | BIO-018의 설계 선택(아래 유의점 참조) |
난민(refugees, SDK 전용) | 법적 불안정, 트라우마, 당국에 대한 의존 | 트라우마 인지적 접근, 통역사와 문화 중재자, 체류 자격상 불이익이 없다는 보장 | BIO-018의 설계 선택 |
미국 규정은 아동 대상 연구를 네 범주로 나누며, SDK는 이를 ChildResearchCategory 타입에서 category-1부터 category-4로 부른다. 명세서의 범주 2 요약은 인용한 규정보다 좁으므로, 아래 표는 규정을 따른다.
| SDK 값 | 규정 | 위험 수준 | 승인 조건 | 부모 허락 |
|---|---|---|---|---|
category-1 | 45 CFR 46.404 | 최소 위험 이하 | 허락과 assent에 관한 적절한 조치 | 부모 한 명으로 충분할 수 있음 |
category-2 | 45 CFR 46.405 | 최소 위험 초과 | 아동에게 직접 이익의 가능성이 있고, 위험이 그 이익으로 정당화되며 대안과 비교해 최소한 같은 정도로 유리할 것 | 부모 한 명으로 충분할 수 있음 |
category-3 | 45 CFR 46.406 | 최소 위험을 약간 초과 | 직접 이익은 없지만 아동의 질환이나 상태에 관한 매우 중요한 지식을 얻을 가능성이 높고, 경험하는 내용이 평소 상황과 비슷할 것 | 부모 모두. 단 한쪽이 사망·불명·무능력·연락 불가이거나 한쪽만 법적 책임을 지는 경우 예외 |
category-4 | 45 CFR 46.407 | 달리는 승인 불가 | 아동에게 영향을 주는 심각한 문제를 이해·예방·완화할 합리적 기회가 있을 것. 지역 IRB를 넘어선 심의 필요(미국은 전문가 자문과 공개 의견 수렴 후 보건복지부 장관이 결정) | 부모 모두(같은 예외) |
명세서는 범주 2를 "직접 이익 가능성이 있는, 최소 위험을 약간 초과"로 설명한다. 그러나 규정은 직접 이익의 가능성이 정당화하는 한 이 범주에서 최소 위험을 넘는 위험도 허용한다. SDK의 보호 문구 "가능하면 부모 모두"는 범주 3과 4에 적용되는 것으로 읽어야 한다. assent 여부는 IRB가 아동의 나이, 성숙도, 심리 상태를 고려해 정한다. 표준의 "7세 이상"은 널리 쓰이는 관행이며, SDK의 ChildAssent 기록은 이를 age와 assentRequired 필드로 담지만 법적 규칙은 아니다. 같은 기록은 dissentRespected와, 부모 한 명과 부모 모두를 구분하는 parentalPermission 객체를 가지므로, 범주 판정과 실제로 받은 허락을 서로 대조할 수 있다.
BIO-018 §5.2는 필요한 경우 생식 독성에 관한 전임상 연구, 태아 위험의 최소화와 설명, 여성이나 태아의 건강 또는 다른 방법으로 얻을 수 없는 지식과 연결된 목적, 임신의 종결이나 지속에 대한 유인 금지를 요구한다. 동의 규칙인 "가능하면 아버지의 동의"는 바로잡아야 한다. 미국 규정에서는 대부분의 경우 임신부 본인의 동의로 충분하다. 연구가 본인에게, 또는 본인과 태아 모두에게 이익을 줄 수 있는 경우나 태아 위험이 최소인 경우가 그렇다. 아버지의 동의가 추가로 필요한 것은 직접 이익의 가능성이 태아에게만 있을 때뿐이며, 그때에도 아버지가 연락이 닿지 않거나 무능력하거나 임신이 강간·근친상간에 의한 것이면 필요하지 않다.
BIO-018 §5.3은 IRB에 수감자 또는 수감자 대표의 참여, 위험 제한(최소 위험, 단 이익이 있는 개입은 예외), 자발성에 대한 강화된 모니터링, 참여와 가석방의 연계 금지를 요구한다. 그러나 명세서의 금지 연구 목록에 있는 "재활을 목적으로 하는 관행에 관한 연구"는 틀렸다. 미국 규정은 구금과 범죄 행동의 원인·영향 연구, 기관으로서의 교정시설 연구, 수감자 집단에 특히 영향을 주는 상태에 관한 연구와 함께, 참여자의 건강이나 복지를 개선할 의도와 합리적 가능성이 있는 관행(혁신적이든 기존의 것이든)에 관한 연구를 명시적으로 허용한다. 이 중 일부 범주는 국가 차원의 자문을 거쳐야 하며, SDK의 "Secretary HHS review (US)" 문구가 이를 반영한다. 구현 시 명세서의 목록을 근거로 재활이나 건강 개선 연구를 막아서는 안 된다.
치매, 중증 정신질환, 뇌 손상, 지적 장애 등이 있는 성인에 대해 BIO-018 §5.4는 2.4절의 도구를 결합한다. 정식 능력 평가, 능력이 부족할 때의 법정대리인 동의, assent와 거부 존중, 주기적 재평가다. SDK는 쉬운 동의서와 교육 시간 연장을 더하고, 이런 연구를 강화된 보호 계획과 함께 정규 심의로 보낸다. 좋은 관행은 안전장치를 하나 더한다. 연구 질문이 이 집단을 정말로 필요로 해야 한다. 동의할 수 있는 성인으로 할 수 있는 연구에 동의할 수 없는 사람을 등록해서는 안 된다.
여기서의 우려는 착취를 쉽게 만드는 환경이다. BIO-018 §5.5는 공정한 선정(편의로 고르지 않을 것), 합리적 보상, 이익 공유, 문화적 감수성, 지역사회 참여를 든다. SDK는 이를 구체화한다. 경제적 취약 참여자에 대해서는 착취 위험 평가와 지역사회 협의를, 교육적 취약 참여자에 대해서는 동의서 가독성 검토, 시각 보조물, 되묻기, 반복 교육, 입회인 서명을 요구한다.
SDK가 명세서 밖에서 추가한 세 집단, 즉 말기 환자, 소수 민족, 난민은 실제 윤리적 우려를 반영한다. 말기 환자는 완치를 거의 목표로 하지 않는 초기 임상시험에 완치를 기대하며 참여할 수 있고, 난민은 거절이 법적 지위에 영향을 줄까 두려워할 수 있다. 그러나 한 민족 집단 전체를 취약하다고 표시하는 데에는 그 나름의 위험이 있다. "취약"이 더 무거운 요건을 불러온다면 연구자는 그 집단을 아예 빼 버릴 수 있고, 연구에서의 과소 대표는 제1장에서 짚은 그 자체로 정의의 문제다. 따라서 이 책은 이 세 범주를 집단 구성원 모두에게 자동으로 붙는 꼬리표가 아니라, IRB가 특정 안전장치를 검토하게 만드는 맥락 신호로 다룰 것을 권한다. 보호는 합산되어야 한다. 중병을 앓는 난민 아동에게는 세 범주의 보호가 동시에 적용되며, 심의 기록에는 각각이 드러나야 한다.
동의는 10가지 설명 요소, 이해도 확인(BIO-018 기준 80%, 필수 문항은 따로 확인하는 것이 바람직함), 사실상 강압 지표가 하나도 없어야 하는 자발성 판정, 누가 동의해야 하는지를 정하는 의사결정 능력 평가를 통해 개인을 보호한다. IRB는 독립적 구성, 7가지 승인 기준, 위험에 맞춘 심의 수준, 지속적 감독을 통해 참여자를 집단으로 보호한다. 취약 집단 규칙은 표적화된 안전장치를 더하며, 명세서의 일부 요약(아동 범주 2, 아버지의 동의, 수감자 연구)은 그것이 요약한 규정에 비추어 읽어야 한다.
이 모든 결정은 흔적을 남겨야 한다. 어떤 요소를 설명했는지, 어떤 문항을 다시 설명했는지, 어떤 능력 구간이 적용되었는지, 누가 어떤 역할로 서명했는지, 어떤 심의 수준을 누가 배정했는지가 그것이다. 제3장은 같은 논리를 유전체 데이터와 유전자 편집에 적용하고, 제4장은 이 장의 어휘를 WIA-BIO-018의 기록으로 옮긴다.